PANSUMAN UYGULAMALARI ve BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE PANSUMANIN YERİ

Yrd.Doç.Dr.Kurtuluş ÖNGEL* Uzm.Dr.Haluk MERGEN** Arş.Gör.Dr.Hayriye Y.ULUDAĞ*
* Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Isparta.
** Aile Hekimliği Uzmanı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kan Merkezi, Bursa.


Giriş:
1978 yılında yayınlanan ve “Herkese sağlık“ parolasıyla yola çıkılan Alma Ata Bildirgesi’nde ilk defa “Birinci Basamak Hekimliği”’nden bahsedilmesi toplum sağlığı açısından bir devrim yaratmıştır(1). Bu devrimin öngörüsü olan temel sağlık hizmetlerinin tedavi edici hizmetler sınıfı içinde yara bakımı ve pansuman da yer almaktadır.
Pansuman; temiz bir yarayı dışarının enfeksiyonundan korumak ve kirli bir yarayı da temizleyip kapanmasını sağlamak için yapılan, yaradaki iyileşmeyi geciktiren olumsuz koşulları gidermeye yönelik önemli bir tıbbi işlemdir. Pratik uygulamada, pansuman dediğimiz zaman hep aklımıza kirli, akıntılı, irinli bir yaranın antiseptik solüsyonlarla temizlenmesi gelir. Bunun yanı sıra vücudun temiz bir bölgesinin mikrop kapmasını önlemek amacıyla, üzerine steril gaz koyup kapatma işlemi de bir çeşit pansumandır. Halk arasında ise genelde kanamalı yaralarda, kanamayı durdurmak amacıyla yapılan işleme pansuman adı verilir.
Birinci basamakta yara bakımı ve pansuman açısından ulusal tıbbi literatürü araştırdığımızda bu konuyu direkt olarak ele alıp dokümante eden araştırmaların oldukça az sayıda bulunması, tedavi edici hizmetler arasında yer alan pansumanın öneminin az olduğunu asla göstermemektedir. Az sayıda yapılan çalışmalara rağmen halkımızın çoğunluğunun yapılan bu pansumanlardan memnun kaldığı görülmektedir. Ancak memnun kalma oranının yüksekliği, yapılan pansumanların yapılma şartları ve şekillerinin uygunluğu konusunda doğrudan veri elde etmemizi sağlamamaktadır. Özellikle periferde bulunan Aile Sağlığı Merkezleri’nde pansuman amaçlı başvuran hasta sayısı ile orantılı olarak, yapılan yara pansumanı sayısı, şehirlerdekinden daha fazladır. Kırsal kesimdeki mevcut imkanlar ve 2.-3. basamak sağlık kurumlarının azlığı sebebiyle, birinci basamak sağlık merkezlerine bu konuda daha fazla iş düşmektedir.

Pansuman Tekniği:
Cildi ve/veya mukozayı oluşturan yapıların travma, cerrahi ve hastalıklar gibi farklı nedenlerle bütünlüğünün bozulması ya da kaybı ile var olan fizyolojik özelliklerinin geçici veya tamamen kaybolmasına yara denir. Akut yaralar; laserasyon, abrazyon, delinme tarzı yara, yanık, cerrahi insizyonu içerirken kronik yaralar; bası yaraları, diyabetik ülser, venöz ülser, arteryel ülseri içerir(2). Yaralanmalar sonrası; ateş yükselmesi, lökositoz, genel durum bozukluğu vb. sistemik belirtiler yanında ağrı, sıcaklık, kızarıklık, şişlik gibi lokal belirtiler de bize enfeksiyonu düşündürür (3). Pansumanın temel amacı, temiz bir yarayı enfeksiyondan korumak, kirli bir yarayı da enfeksiyondan temizlemektir.
Birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda hastalara pansuman uygulanırken mümkün olduğunca hijyene dikkat edilmeli, özel bir pansuman odası ayrılarak pansumanlar bu odada yapılmalıdır. Pansuman yapacak olan kişi, pansumandan önce ellerini akan su altında güzelce yıkamalı, mümkünse steril latex eldiven kullanmalı ve pansuman bitimine kadar elleriyle hiçbir yere dokunmamalıdır. Bu işlem yaranın temiz kalmasını sağlayacağı gibi sağlık personeline de enfeksiyöz hastalığın bulaşımını önleyecektir. Pansuman sırasında yara bölgesinin temizliğine mümkün olduğunca dikkat edilmeli; yaraya ek mikrop kaptıracak, yara üzerine öksürme gibi davranışlardan kaçınılmalıdır. Pansuman için kullanılacak malzemeler hazır bir şekilde, pansuman yapacak kişinin yakınında bulunmalıdır. Steril haldeki pansuman malzemelerinin de kullanım sırasında sterilitesinin bozulmamasına dikkat edilmelidir. Pansuman malzemesi emici nitelikte olmalıdır aksi taktirde yara boşluklarında bakteri üremesini kolaylaştıran besleyici sıvıların birikimi sonucu kolaylıkla enfeksiyon ortaya çıkar. Dışardan içeriye oksijen geçişine izin vermesi, emdiğini kolaylıkla dışarı çıkarmaması ve steril olması da gereklidir(4). Pansuman uygulamalarında hastanın ağrısını dindirmek de amaçlarımızdan biri olmalıdır.
Pansumana başlamadan önce, pansuman yapılacak kişi mümkün olduğunca rahatlatılmalı, pansuman yeri kendisine gösterilmemelidir. Özellikle ekstremitelerdeki yaraların pansumanında; pansumana başlamadan önce dolaşımını engelleyebilecek saat, yüzük gibi eşyalar çıkarılmalıdır; pansuman sonrasında da yapılan bandajlamanın dolaşımı ne derecede etkilediği kontrol edilmelidir. Pansumana başlarken öncelikle akıntıyı drene etmek ve nekroze olmuş parçaları ayıklamak, yara tedavisinin esasını oluşturur(5). Sonrasında yara bölgesindeki mikropları yok etmek için antiseptik maddeler ile yara bölgesi temizlenir. Temizleme tekniği de önemlidir. Yara temizlenirken merkezden dışa doğru temizlenmeli ve çok fazla karıştırılmamalıdır.
Pansuman ile mikropları tamamen yok etmek mümkün değildir. Bu yüzden mikropların yeniden çoğalmalarını önlemek için pansuman günlük olarak değiştirilmeli; enfeksiyon bulguları kontrol edilmelidir. Özellikle yara iyileşmesini geciktiren; beslenme, diyabet, ısı, steroid kullanımı, enfeksiyon direnci, dekübitüs ülserleri gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır (6,7).

Pansuman Çeşitleri:
Yara üzerine steril gaz, onun üzerine hidrofil pamuk koyarak ve bunu bir sargı ile kapatarak yapılan pansumana aseptik pansuman (kuru pansuman) denir(8). Günümüzde en sık yapılan pansuman şeklidir. Aseptik pansuman yarayı muhafaza eder ve enfeksiyondan korur. Uzuvlara yapılan pansumanlarda venöz dolaşıma engel olmamak için pansumanın üzerine konan sargı çok sıkılmamalıdır. Naylon benzeri maddeler ile sarmak yarayı massere edeceğinden doğru değildir. Mümkünse sargı materyali gözenekli olmalıdır, bu sayede yaranın hava alması sağlanmış olur. Yaptığımız pansumanın yarayı tahriş etmemesi için yaraya yapışmaması gerekir; aksi taktirde sargı bezleri batikon, serum fizyolojik vb. maddeler ile yarayı tahriş etmeden çıkarılmalıdır. Kuru yaralarda otolitik debridman sağlayan oksijen, nem ve bakteriye geçirgen olmayan hidrokolloid pansuman daha yararlı olur.
İnfeksiyonun meydana çıkmasına ve yayılmasına mani olmak, enfeksiyon yerleşmiş ise iyileşmesini sağlamak amacıyla antiseptik maddeler kullanılarak yapılan pansumana da antiseptik pansuman denir(8). Açık yaralarda dokuyu tahriş etmemek ve yeni ölü dokular oluşturmamak için yaranın sadece serum fizyolojik ile yıkanmasında fayda vardır.
Sahip olduğu ısı ve rutubetten yararlanarak yapılabilen pansumana da yaş pansuman denir(8). Yaş pansuman; su, alkol yada etkili maddelerin suda eritilmesiyle hazırlanan sıvılarla yapılır. Su ile yaş pansuman, hasta bölge üzerine kaynar suya batırılmış gaz veya pamuk koymaktan ibarettir. Isı, yara odaklarında rezorbsiyonu ve bu odakların sınırlanmasını kolaylaştırır. Esas olarak bül, vezikül şeklinde seyreden deri hastalıklarında sızıntıyı kesmek için kullanılır. Yaralarda uygulandığında da, yara yerinde yarattığı nemli ortam ile canlı dokuların canlılığını devam ettirebilmesini, ölü dokuların da yara yerinden uzaklaştırılmasını sağlar. Bu şekilde yeni hücre ve damar yapımını hızlandırarak, yara iyileşmesini hızlandırır. Alkol pansumanı da özellikle başlangıç halindeki lenfanjit, panaris vakalarında etkindir. Bazı yaralarda uygulanan, torba içine buz koyarak tatbik etmek de bir çeşit pansumandır. Yaş pansumandan sonuç alabilmek için, pansuman günde en az 2 kez tekrarlanmalıdır. Bu uygulamada, herhangi bir alerjik reaksiyonun oluşmaması da önemli bir avantajdır.
Kapatıcı pansuman, fazla açık göğüs ve karın yaralanmalarında (karın organlarının dışarı çıktığı eviserasyonlar) geniş pansuman malzemesi kullanılmasıdır. Bunlardan çevreye sızıntı yapmaması için vazelinli olanları da vardır (4).
Negatif basınçlı pansuman (NBP), bazı problemli yaralarda iyileşmeyi hızlandıran, granülasyon ve yara kontraksiyonunu arttıran, cerrahi girişim öncesi bir ara tedavi seçeneğidir. Bu pansuman tipi, bir nazogastrik tüp bir ucu yara içinde, bir ucu negatif basınç sağlayan cerrahi aspiratörün içinde olacak şekilde olan bir sistemdir(9). NBP‘nın kronik iyileşmeyen yaralarda olumlu etkileri olduğu çalışmalarda gösterilmiştir(10,11,12,13).


Pansumanda kullanılan antiseptikler:
Mikropları yok etmek amacıyla, pansuman sırasında haricen kullanılan maddeler antiseptikler olarak isimlendirilir. Antiseptik olarak kullandığımız maddelerin başlıcaları şunlardır: Tentürdiyot, alkol, oksijenli su, hidrojen peroksid, sülfürik eter, dakin solüsyonu, iyodoform, viyoform, permanganad de potasyum, gümüş nitrat vb. Deri epitelyum dokusu antiseptiklere çok dayanıklıdır, bu sayede sağlam deri antiseptiklerden zarar görmez. Ancak antiseptiklerin bazıları cildi tahriş ederek, yarardan çok zarar verir. Böyle bir durumda antiseptik solüsyon hemen değiştirilmelidir. Makat ve üreme organları çevresindeki açık yaralarda, kendisinin de tahriş edici etkisi sebebiyle özellikle tentürdiyot kullanmamak gerekir. Göze yakın yerlerde de alkol kullanılmamalıdır(4). Ayrıca kullanılan antiseptik solüsyonlara karşı mikropların direnç geliştirebilecekleri de akılda tutulmalıdır. Antiseptikler yaraya birkaç şekilde uygulanabilir. Direkt yaranın üzerine dökülebileceği gibi, temiz bir gazlı beze damlatılabilir yada yara içine yerleştirilen drenler yoluyla da kullanılabilir. Antiseptik solüsyonlar ile temizlenen yaraya antibiyotikli kremler uygulanarak, değişik şekilde kesilmiş, sterilize edilmiş gazlı bezler ile kapatılır. Kullanılan gazlı bezin yarayı tam olarak kapatmasına dikkat edilmelidir. Pansuman malzemesi küçükse yapışkan kağıt, band, flaster, yumuşak gözenekli gaz sargı bezi kullanılmalıdır(4). Yaranın su ile temas riski varsa, su geçirmeyen bantlarla bandajlamakta fayda vardır. Pansumanda gerekli olacak olan pens, penset, makas, sonda, bistüri, değişik boyuttaki klempler vb. madeni eşyalar ile enjektörler de steril bir alet kutusunda bulundurulmalıdır.
Birinci basamakta enfekte yaralarda eğer hasta sülfa grubu ilaçlara alerjik değilse gümüş sülfadiazin kullanılabilir. Eğer hasta sülfa grubu ilaçlara alerjik ise, basitrasin-çinko merhemi daha uygundur. İyonik gümüşlü hidrofiber de iyi bir tercihtir(14).
Son yıllarda pansuman tiplerinde gelişme meydana gelmiştir. Örneğin fibroblast büyüme faktörü (bFGF) yüklü mikroküreler yara iyileşmesi ve doku rejenerasyonu sağlamak için domuzlarda denenmektedir. Mikroküreler kontrollü ve uzun süreli bFGF salınması için kullanılmaktadır. Yabancı cisim reaksiyonu şeklinde herhangi bir mononükleer hücre infiltrasyonuna yol açmayarak biyouyumluluğu gösterilmiştir(15).
Oksijene yarı geçirgen, bakterilere geçirgen olmayan polivinil film aşırı kuru veya aşırı ıslak yaralarda iyi sonuçlar doğurmaktadır(14).
Kahverengi deniz yosunu hücrelerinde bulunan aljinat fiberlerinden elde edilen sodyum karboksimetil selüloz (NaCMC, Blanose7HF) ıslak fibril gerginliğini arttırdığı ve muhtemel yara pansumanının yapısal bütünlüğünü arttırdığı saptanmıştır. Eksüdatif yaralarda emici özelliğinden yararlanılır (14,16).
Kollajen yapısı içine TGF-beta yüklenmiş pansumanların inflamatuar yanıtı, hızlı epitelizasyon ve kasılma oranını arttırdığı ancak mekanik kuvvet bakımından tek başına kollajen içeren pansumanlardan bir farkı olmadığı görülmüştür(17).
Jelleşme, su emilimi, mekanik özellikleri olan ve Gama ışıması ile hazırlanan çarpraz bağlı polivinil alkol-chitosan’ın (chitosan: Kabuklu deniz ürünlerinin iskeletinden elde edilen kitin maddesi) mikropların penetrasyonunu önleyen önemli bir pansuman olacağı düşünülmektedir. Ayrıca chitosan üstüne hyalüronik asit eklenmesi pansumanın ıslanmasını önlemektedir. 5-metil-pirolidinon chitosan (MPC) temelli pansumanın yüksek elastik özelliği ve iyi süpürücü etkiyi gösterdiği bildirilmektedir. Klorheksidin yokluğunda dahi bakteri ve C. albicans’a karşı antimikrobiyal aktivite gösterdiği kanıtlanmıştır (18).

Birinci basamakta pansuman uygulamaları:
Yurdumuzda birinci basamaktaki pansuman uygulamalarına yönelik araştırmalar çok fazla değildir. Aslan ve arkadaşlarının Ankara merkezindeki bir sağlık ocağında yaptıkları çalışmada pansuman uygulama sıklığı % 4,7 oranında bulunmuştur. Aynı çalışmada hasta memnuniyeti de araştırılmış, pansuman yapılan kişilerin % 90,9’unun yapılan pansumandan memnun olduğu saptanmıştır. Hastaların % 9,1’i ise pansuman uygulaması için “fena değil” yakıştırmasında bulunmuştur(19). Buna karşın Kayseri yöresinde yapılan başka bir araştırmada, kırsal kesimdeki birinci basamak bir sağlık merkezinde pansuman-enjeksiyon hizmetinin % 39,9 oranında verildiği bildirilmiştir(20). Bu çalışmalar büyükşehir ile kırsal kesimdeki birinci basamak sağlık merkezlerinin yara pansumanı konusunda maruz kaldığı hasta yoğunluğunu göstermesi açısından önemli örneklerdir.
Yukarıda verilen örnekler ve pansuman oranlarının yüksekliği sebebiyle pansumanların uygun ortam ve şekillerde yapılması özellikle kırsal kesimdeki birinci basamak sağlık merkezlerinde görev yapan hekim ve yardımcı sağlık personeli için bu konuda verilmesi gereken eğitimin önemini vurgulamaktadır.
Yurtdışındaki uygulamalara bakıldığında, yara bakımı açısından daha örgütlü yara bakım ekiplerinin olduğu görülmektedir. Glasgow’daki uygulamalarda, aile hekimi, doku canlılığı üzerine eğitim almış yardımcı sağlık personeli ve eczacıdan oluşan ekip özellikle multisistemik hastalığı olan bireylerde evde yara bakımı hizmetlerini gerçekleştirmekte ve bu sayede hastaların hastaneye yatırılmalarına gerek kalmamaktadır. Bu da sağlık hizmetlerinde kalite ve maddi olarak büyük bir tasarruf sağlamaktadır(21). Benzer bir uygulama Almanya’da da yürütülmekte ve özellikle kronik yarası olan hastalara evde bakım hizmeti verilmektedir (22).
Portekiz’de 18 farklı bölgede bulunan toplam 148 toplum sağlığı merkezi denetiminde yapılan bir çalışmada, yara bakımları ayrıntılı olarak araştırılmıştır. Çalışma sonucunda, yara bakımlarının, %57,4’ünün merkezlerde, % 42,6’sının ise evde gerçekleştirildiği saptanmıştır. Ayrıca hastaların memnuniyeti de bir anket ile değerlendirilmiştir. Hastaların % 90’ından fazlası yapılan yara bakımından memnun kalmış ancak % 7,9’u memnun kalmamıştır. Bu makaleyi ülkemizde yapılan çalışmalarla karşılaştırdığımızda, yara bakımından memnuniyet oranını organize olarak hastalara evde bakım hizmeti sunmamamıza rağmen yaklaşık olarak benzer oranlarda bulmaktayız. Ülkemizde de, diğer Avrupa Birliği Ülkeleri’nde olduğu gibi, özellikle kronik yara bakımı açısından evde yara bakım ekipleri oluşturulması sağlık hizmetlerinde kaliteyi arttıracaktır(23).
İngiltere’nin Huddersfield Üniversitesi Yenileme Fonu tarafından hemşire ve pediatristlere yönelik olarak bu konuda internet üzerinden uzaktan öğrenim projesi başlatılmıştır. Bu programda, katılımcılara eğitimlerin yanısıra doğru yara bakımını anlatan CD’ler verilmekte ve katılımcılar 12 ay boyunca internet aracılığıyla değerlendirmeye tabi tutulmaktadır. Bu öğrenimde amaç, sanal yara çeşitleri üzerinde yara bakımı konusunda sağlık personelinin mesleki becerilerini arttırmaktır(24).
Almanya’da uygulanan “Bremen Projesi”’nde ise, bir ekip çalışmasını ifade eden entegre kronik yara bakımı sistemi dahilinde, yapısal kalitenin (uygulayıcıların mesleki bilgi ve tecrübeleri) ve işlem kalitesinin tedavi ve bakım ücretlerinde yaklaşık 2 milyon Euro’ya karşılık gelen % 40 oranında azalma sağladığı bildirilmiştir (25).

İtalya’da 1984 yılında yapılan bir araştırmada da, hastanede yatan hastaların % 8,6’sında bası yarası mevcut olduğu ve bunun hastane yatış süresini 69 gün uzattığı, lezyon başına da 7 milyon liretlik maddi kayba yol açtığı saptanmıştır. 1994 yılında aynı lezyon oranı % 12,3’e çıkmış, 1996 yılındaysa bu tür lezyon görülme sıklığının hastane ortamında % 18,3, ev ortamında ise % 32,19 olarak görüldüğü bildirilmiştir. Bundan ötürü 1995 yılında İtalya’da Cilt Yaraları Çalışması Hemşire Organizasyonu (A.I.S.Le.C) kurulmuştur (26).

Sonuç:
Pansumanın özellikle kronik yaralardaki önemi bilinmektedir. Ülkemizde yara bakımına ihtiyaç duyan ve sosyal güvencesi olan hastalara bu hizmetin nerede, nasıl, kimler tarafından verileceği soruları hala daha tam netlik kazanmış değildir. Bu belirsizlik içinde, pansumana ihtiyaç duyan hastaların hastaneye yatırılarak tedavi görmeleri bir şans olarak değerlendirilmekte, 2. ve 3. Basamak Sağlık Hizmetlerinin daha iyi koşullarda verilebilmesi adına yara bakımı hastane ortamında oldukça fazla yatak işgali ve fazla sağlık harcamasına neden olarak gerçekleştirilmektedir. Bunun önüne geçmek için Avrupa Birliği Ülkeleri’nde oluşturulan organizasyonların benzeri ülkemizde de oluşturulmalıdır. Avrupa Birliği Ülkeleri’nde gittikçe evde bakım hizmetlerinin yaygınlaşması, kişiye özel sağlık hizmetlerinin artmasına yol açmaktayken; ülkemizde hala daha Aile Hekimliği’nin kişi odaklı hizmet vermesine karşı çıkılmaktadır. Bu gibi tutumların, esasında, bu teori sahiplerinin sadece hastanedeki yükünü arttırmakla kalmadığı gibi yukarıdaki araştırmalarda da gösterildiği üzere ülke sağlık harcamalarını da kat kat arttırmaktadır. O yüzden, artık hastane temelli tedavi ve bakımdan, kişi odaklı özellikle kronik yara bakımlarında ev bakımına doğru geçişin yapılması gereklidir. Avrupa’daki örneklerde de görüldüğü üzere, bu konuda harekete geçilebilmesi için, öncelikle evde yara bakımının yararları hususunda pilot çalışmalar yapılmalıdır.
Bu konudaki literatürler ve elimizdeki kısıtlı çalışmalar incelendiğinde; pansuman tekniklerine yönelik çok sayıda derleme yazısı göze çarpmaktadır, buna rağmen bu konuda yapılmış araştırma yazılarının sayısı çok azdır. Bilgiye verilen önemin yanında; birinci basamak sağlık kurumlarında yapılan gözlem ve pratik uygulamalara dayanan araştırmaların sayısının arttırılması, bu konuda bize yeni yaklaşımlar sağlayacaktır.


Kaynaklar:
1.) Alma Ata 1978- Primary Health Care- Report on the International
Conference on Prmary Health Care, World Health Organization, Geneva, ,
1978.
2.) Demir A. Yaranın Değerlendirilmesi. Yara Sempozyumu, 18-19 Şubat 2006,
İzmir.
3.) Değerli Ü, Emre A. Cerrahi Semiyoloji, Nobel Tıp Kitabevi. 1986, 11.
4.) Ege R. Pansuman, Kaza, Hastalık ve Yaralanmalarda İlk ve Acil Yardım. 1995,
282-283.
5.) İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Cilt Hastalıkları
ve Yara Bakımı Sempozyumu. 2002, S:105-119.
6.) Değerli Ü. Genel Cerrahi. Bayda Yayınevi, 1986, 44-47.
7.) Doğru A. Ameliyat Öncesi, Ameliyat, Ameliyat Sonrası. Ankara Üniversitesi
Yayınevi, 1969, 478-480.
8.) Gürkan İK. Pansuman, Pratik Cerrahi. 1969, 202-203.
9.) Etöz A., Özgenel G., Özcan M.; Negatif Basınçlı Pansuman Uygulaması; 2003
10.) Morkywas MJ., Argenta LC., Shelton-Brown El al.; Vacuum assisted
closure: A new method for wound control and treatment, animal studies and
basic foundation; Ann Plast. Surg.; 38(6):553; 1997
11.) Argenta LC., Morkywas MJ.; Vacuum assisted closure: A new method for
wound control and treatment, clinical experience; Ann Plast. Surg.; 38:563;
1997
12.) De Lange MY., Schasfoot RA, Obdeijn MC, et al; Vacuum assisted closure:
İndications and clinical experience; Eur. J. Plast. Surg.; 23:178; 2000
13.) Clare MP., Fitzgibbons TC., Mcmullen ST, et al; Experience with the vacuum
assisted closure: Negative pressure technique in the treatment of non-
healing diabetic and dysvasculer wounds; Foot Ankle Int. 23; 896; 2002
14.) Stillman RM. Eds: Daley BJ, Talavera F, Friedman AL, Zevitz ME, Geibel J.
Wound Care. E-medicine, http://www.emedicine.com/med/topic2754.htm,
accessed on Nov 23, 2007.
15.) Huang S, Deng T, Wu H, Chen F, Jin Y. Wound dressings containing bFGF-
impregnated microspheres, 2006;23(3):277-90.
16.) Miraftab M, Qiao Q, Kennedy JF, Knill CJ, Groocock MR. Advanced Wound-
care Materials: Ultra High Absorbing Fibres made from Alginates Containing
Branan Ferulate and Carboxymethyl Cellulose. Journal of the Textile
Institute, 2004, 95(1):341-8.
17.) Pandit A, Ashar R, Feldman D. The Effect of TGF-beta Delivered Through a
Collagen Scaffold on Wound Healing, Journal of Investigative Surgery
1999,12(2):89-100.
18.) Rossi S, Marciello M, Sandri G, Ferrari F, Bonferoni MC, Papetti A, et al.
Wound Dressings Based on Chitosans and Hyaluronic Acid for the Release of
Chlorhexidine Diacetate in Skin Ulcer Therapy. 2007, 12(4): 415-422.
19.) Aslan D, Akın L, Akman B, Altınkurt E, Aktaş G,Akgül G ve ark. Ankara’da Bir
Sağlık Ocağı’na Başvuran 15 Yaş Ve Üzeri Kişilerin Sunulan Bazı Hizmetler Ve
Özel Olarak Da Döner Sermaye Uygulamaları İle İlgili Görüşleri. Sağlık ve
Toplum Dergisi, 2005, 15:1 71-76.
20.) Beşparmak A, Seviğ Ü. Kayseri İl Merkezi Argıncık Sağlık Ocağı Bölgesinde
Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Kullanımıve Kullanımını Etkileyen
Faktörler. Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 14 (Ek
Sayı:Hemşirelik Özel Sayısı) 1-6, 2005
21.) Watrett L, Bruce R. General practitioner support to care homes:
collaboration with a tissue viability nurse specialist and prescribing support
pharmacist. EWMA Journal, 2007, 7:3, 13-16.
22.) Panfil EM, Mayer H et al Wound Management in patients with chronic
wounds
in ambulatory nursing – a pilot study. Pflege 2002; 15(4): 169-176 (German,
abstract in PubMed)
23.) Pina E. Epidemiology of Wounds Treated in Community Services in Portugal.
EWMA Journal 2007, 7:2, 21-27.
24.) McIntosh C. Improving education in wound care: crossing the boundaries of
interprofessional learning. EWMA Journal, 2007, 7:1, 31.
25.) Janßen HJ. Integrated system of chronic wound care healing – creating,
managing and cost reduction. EWMA Journal, 2007, 7:3, 19-22.
26.) Bellingeri A, Paggi B, Bonelli S, Bergognoni M, Calosso A, Deriu P, et al.
Wound Management in Home Care in Italy. EWMA Journal, 2002, 2:1, 27- 3

Yayınlanma: 27.10.2008 | Görüntülenme: 36445
    Yorum Abonelik
    Oyla!
    Etiket Ekle
    Etiket:

    Kullanıcı:
    Parola:
    Yeni Üyelik Parola Hatırlat

    Ana Sayfa | Hakkımızda | İletişim | Kullanım Şartları | Gizlilik Politikası



    radyo dinle aşı takvimi podcast tips blog video blog kongre online dinle peaceful videos music videos blog klip şarkı sözü lyrics videos ilahi ezgi dinle